お問い合わせ

入力
確認
完了

お問い合わせ

下記項目にご入力ください。「（※）」印は入力必須項目です。
ご入力後、一番下の「確認」ボタンをクリックし、内容にお間違いが無ければ最後に「送信」ボタンをクリックしてください。

お名前
メールアドレス
電話番号
年齢	歳
ご希望の予約日時	月日
気になる箇所
ご相談内容	初診、再診どちらかを必ずお書きくださいますよう宜しくお願いいたします。お身体でお悩みの箇所や内容、ご要望など差し支えない程度で構いませんので、もし何かございましたら、ご相談内容にお気軽にご記入ください。【注意事項】根本的な施術を行う為、リラクゼーションマッサージのみは行っておりません。ご予約時間より10分遅れる場合はキャンセル扱いとさせて頂きます。当日、無断キャンセルは他のお客様にご迷惑となる為、お断りします。院長（男性）が担当させて頂く場合があり、女性スタッフ希望の方は、ご要望欄にお申し付けください。お着替え用のジャージもご準備しております。ご予約変更の際は、ご連絡させて頂く場合があります。

※お問い合わせいただいたメールには即時ご返信させていただいておりますが、
万が一48時間以内にご連絡がない場合はお手数ですが、097-546-0350までお電話ください。

個人情報の取扱について

ピュアレディース整体院では、患者様に安心して施術を受けていただくために、安全な施術をご提供するとともに、患者様の個人情報の取り扱いに細心の注意を払っております。
個人情報の取り扱いについてお気づきの点がございましたら、お問い合わせフォームもしくは、スタッフまで直接お申し出くださいませ。

個人情報保護方針

１．個人情報の取得: ピュアレディース整体院は、適法かつ公正な手段によって、個人情報を取得致します。
利用者の受付け・施術に際し、問診票・ホームページのお問い合わせフォーム、その他の記述により、氏名・住所・電話番号・電子メールアドレス、個人情報を収得します。
２．当院の個人情報利用目的: ピュアレディース整体院は、下記の内容において個人情報を利用するものとします。
・カルテなど院内記録の作成。
・当院の管理運営業務内で必要に応じて利用。
・療養費支給申請書の作成及び、審査支払機関への提出。
・ご家族などへの症状や経過の説明。
・各種健康保険・労災・自賠責などの保険請求事務。
・職業賠償責任保険に必要な事務。
・保険者などからの照会に対する回答。
・法令などにより開示を義務付けられた場合。
・外部の医療機関などの意見・助言を求める場合の医師・整骨院との連携。
上記利用目的に同意いただけない場合はその旨をお申し出ください。
お申し出がない場合は同意いただけたものとして取り扱いをさせていただきますことをご了承ください。
※審査支払機関とは・・・各都道府県国民健康保険団体連合会・社会保険事務局など
３．個人情報の利用について: ピュアレディース整体院は、法令に定める場合を除き、個人情報を事前に本人の同意を得ることなく、第三者に提供いたしません。
また、個人情報２にて示した利用目的の範囲内で、業務の遂行上必要な限りにおいて利用します。
個人情報を２に定めるところの第三者と共同利用し、または、個人情報の取扱いを第三者に委託する場合には、当該第三者に対し厳正な調査を行ったうえ、秘密を保持するよう適正な監督を行います。
４．個人情報の管理について: ピュアレディース整体院は、個人情報を適正かつ安全に管理します。
５．個人情報の管理について: ピュアレディース整体院は、個人情報の正確性を保ち、個人情報を持ち出し、外部へ送信する等により漏洩させたりせず、安全に管理致します。
６．個人情報のご本人からのご照会: ピュアレディース整体院は、ご本人から個人情報の開示、訂正、利用停止、消去等の求めがあった場合は、ご本人確認の上、合理的且つ誠意をもって対応いたします。